Грудь удаляют не всегда — и уже давно

Почему я вообще пишу об операциях

Я не хирург — я лучевой диагност. Но этот вопрос задают именно мне, потому что задают его до операции. Иногда — за годы до неё, вместо того чтобы прийти на обследование.

Формулировка почти всегда одна и та же: «Я боюсь идти, вдруг найдут — и грудь отрежут». Этот страх реальный, он не глупый и он не редкий. Но он основан на картине лечения, которая была верна в 1970-х годах и с тех пор изменилась радикально. И, что самое обидное, он работает против себя: откладывая обследование, женщина приближает ровно тот исход, которого боится.

Как часто сегодня удаляют грудь целиком

Приведу данные там, где статистика открыта и большая. Национальная онкологическая база США за 2010–2023 годы — почти 1,8 миллиона женщин с раком молочной железы I–III стадии.

Если взять только ранние стадии — те, которые как раз и находит скрининг, — картина ещё нагляднее.

То есть на ранней стадии грудь сохраняют более чем в двух случаях из трёх. И заметьте вторую строку предыдущей таблицы: удаление подмышечных лимфоузлов — та самая операция, после которой развивается стойкий отёк руки, — за тринадцать лет стало вдвое реже. Меняется не только объём операции на груди, а весь подход.

А выживаемость не хуже?

Это главный вопрос, и на него отвечали не рассуждениями, а рандомизированными исследованиями — женщин распределяли по группам жребием и наблюдали десятилетиями. Таких работ несколько, и результат у них один.

Если свести всё к одному числу: риск умереть после органосохраняющей операции с облучением оказался таким же, как после мастэктомии — ни выше, ни ниже (отношение рисков 0,97; 95% ДИ 0,83–1,14).

Итальянское исследование Милан I под руководством Умберто Веронези сравнило радикальную мастэктомию по Холстеду с квадрантэктомией плюс лучевая терапия у 701 женщины и пришло к тому же выводу: различий ни по местным рецидивам, ни по выживаемости нет.

Почему без лучевой терапии не обойтись

Органосохраняющая операция — это операция плюс облучение. Не потому, что «на всякий случай», а потому что без него частота возврата опухоли в той же груди резко выше.

Сводный анализ 17 рандомизированных исследований, объединивший данные 10 801 женщины, показал то же самое в цифрах поточнее: лучевая терапия вдвое снижает риск любого первого рецидива за 10 лет (абсолютное снижение 15,7%) и уменьшает смертность от рака молочной железы за 15 лет на 3,8% в абсолютном выражении.

Поэтому, если облучение по каким-то причинам невозможно, органосохраняющую операцию обычно не предлагают — это не половина лечения, а его обязательная вторая часть.

Когда сохранить грудь всё-таки нельзя

Мастэктомия не исчезла и никуда не денется — есть ситуации, где она правильный выбор. Основные противопоказания к органосохраняющей операции:

• воспалительная форма рака молочной железы;
• два и более очага, которые невозможно удалить одномоментно;
• диффузные злокачественные микрокальцинаты по всей железе на маммограмме;
• лучевая терапия на эту же область в прошлом;
• первый триместр беременности;
• повторная органосохраняющая операция с положительным краем резекции;
• ряд заболеваний соединительной ткани — склеродермия, синдром Шёгрена.

Но даже когда сохранить железу нельзя, это не означает жить без груди. Её форму восстанавливают — имплантом или собственными тканями, лоскутом. Реконструкцию можно сделать одномоментно, в ту же операцию, или позже, отдельным этапом; что именно подойдёт, зависит от плана лечения и обсуждается с хирургом заранее, а не после. Об этом стоит спросить до операции — многие женщины узнают о такой возможности слишком поздно.

Посмотрите на этот список внимательно. Почти все пункты — про распространённость процесса: опухоль в нескольких местах, поражение всей железы, воспалительная форма. Всё это — характеристики поздно найденной болезни.

Отсюда — главный вывод

Логика страха выглядит так: «не пойду на обследование — не найдут — грудь останется со мной». Настоящая логика ровно обратная.

1. Опухоль, найденная на скрининге, обычно маленькая и одиночная.
2. Маленькая одиночная опухоль — это показание к органосохраняющей операции.
3. Опухоль, найденная по жалобе, чаще крупная, иногда многоочаговая.
4. Крупная или многоочаговая опухоль — это чаще мастэктомия.
5. Значит, регулярное обследование — это и есть то, что сохраняет грудь.

Голландская программа скрининга даёт этому числовое подтверждение: среди раков, найденных на скрининге, соотношение ранних стадий к поздним — 22 к 1, а среди найденных по жалобам — 3 к 1.

Честная оговорка

В крупных наблюдательных обзорах органосохраняющая операция с облучением выглядит даже лучше мастэктомии по выживаемости — так, в сводном анализе 35 исследований и более 900 тысяч пациенток отношение рисков составило 0,72 (95% ДИ 0,68–0,75). Эту цифру часто цитируют, и я приведу её тоже — но с оговоркой, которую делают сами авторы: качество доказательств здесь оценено как очень низкое.

Причина простая: органосохраняющие операции чаще выполняют женщинам с более благоприятными опухолями и лучшим общим состоянием. Сравнение получается не совсем честным. Поэтому опираться правильно на рандомизированные исследования, а они говорят: выживаемость одинаковая. Этого достаточно.

Коротко о главном

Какая доля операций сегодня органосохраняющие?

По данным Национальной онкологической базы США за 2010–2023 годы — 62,7%. На ранних стадиях доля выше: более двух третей.

Правда ли, что после органосохраняющей операции живут меньше?

Нет. Рандомизированные исследования с двадцатилетним наблюдением показали одинаковую общую выживаемость: 46% против 47%, различие статистически не значимо.

Можно ли обойтись без лучевой терапии, если грудь сохранили?

Как правило, нет. Без облучения частота возврата опухоли в той же железе за 20 лет составила 39,2% против 14,3% с облучением. Если лучевая терапия невозможна, обсуждается другой объём операции.

Когда грудь сохранить нельзя?

При воспалительной форме рака, нескольких очагах, которые нельзя удалить одномоментно, диффузных злокачественных микрокальцинатах, предшествующем облучении этой области, в первом триместре беременности и при ряде заболеваний соединительной ткани.

Что даёт ранняя диагностика для объёма операции?

Маленькая одиночная опухоль — это показание к органосохраняющей операции. Крупная или многоочаговая чаще требует мастэктомии. Поэтому регулярное обследование напрямую влияет на то, сохранится ли грудь.